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삼성생명이 실손의료보험 사기가 심각해지고 있다고 판단, 실손보험 사기를 근절하는데 주력하고 있다./그래픽=챗GPT



#2024년 4월 40대 남성 A씨는 지인 추천으로 건강검진을 받기 위해 경기도 고양시 일산 동구에 위치한 B병원에 방문했다. B병원 사금융대환방법 상담실장은 A씨에게 개인정보활용동의서 작성을 요구했다.

동의서엔 개인정보활용과 무관한 '실손의료보험 가입 유무'도 표기하게 돼 있었다.
A씨가 '있다'고 체크하자 상담실장은 진료상담실 문을 닫은 후 A씨에게 솔깃한 제안을 했다.
상담실장은 A씨에게 건강검진은 실손보험금 청구가 저소득전세자금대출조건 불가능하기 때문에 질병치료를 받은 것으로 진료기록을 바꾸면 보험금을 받을 수 있다며 이를 도와주겠다고 했다.
A씨가 승낙하자 상담실장은 곧바로 A씨에게 검진센터 직원들을 안내해 건강검진을 진행하는 것과 동시에 진단서엔 피부질환치료를 받은 것으로 꾸몄다. 또한 허위 치료기록이 남을 수 있다며 현금결제를 유도했다.
이후 A 미국 자동차 회사 씨는 삼성생명에 허위 진단서와 영수증 등을 제출해 수백만원의 보험금을 수령했다.
B병원의 이 같은 보험사기는 2024년 7월 삼성생명 SIU(보험사기특별조사팀)이 한 제보에서 시작한 단서를 모아 추적한 끝에 적발할 수 있었다.
SIU는 B병원에 내원하는 환자들로부터 B병원 상담실장을 포함해 검진센터 직원들도 실손보험 기업은행 예금 가입 유무를 확인하고 있다는 정보를 입수했다.
이후 삼성생명 SIU는 한 제보자를 통해 해당 동의서 양식을 입수, AI(인공지능)를 활용한 자체 시스템을 통해 검증작업에 들어갔다.
이 작업을 통해 삼성생명 SIU는 입원 필요성이 없거나 실제 입원한 사실이 없지만 입원을 한 것처럼 허위진단서·허위 진료비 세부 내역서를 발급해 환자들이 실손보험을 청구한 것으로 의심되는 다수의 사례를 발견했다.
이에 삼성생명 SIU는 경기북부청 강력범죄수사대에 수사를 의뢰했다. 경찰 수사 결과 병원장과 병원관계자 11명, 환자 77명 등 총 89명이 보험사기에 연루된 것으로 밝혀졌다.
경찰은 이들을 보험사기방지특별법과 의료법을 위반한 것으로 검찰에 송치했으며 편취보험금 5400만원에 대해선 전액 환수했다.
삼성생명이 자체 FDS(보험사기방지시스템)를 통해 실손보험사기 적발에 주력하고 있다.
대한민국 국민 3900만여명이 가입해 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험은 서류조작 등 상대적으로 수월하게 보험금을 타낼 수 있다는 점 때문에 매년 보험사기꾼들의 주요 표적이 되고 있다.
실제 금융감독원에 따르면 2024년 보험사기 적발 금액 총 1조1502억원 가운데 실손보험 등 장기보험 사기는 42.2%인 4853억8440만원을 기록했을 만큼 실손보험사기는 심각하다.
최근 삼성생명 SIU는 '실손보험사기 근절=보험사기 근절'이라는 모토로 실손보험 사기를 사전차단하고 적발하는 데 주력하고 있다.
그 중에서도 병원과 브로커가 공모해 벌이는 조직적인 보험사기가 주요 타깃이다.
삼성생명은 병원과 브로커가 공모했다는 연관성을 철저하게 분석하기 위해 ▲ 웹크롤링(온라인 병원 불법 게시글 크롤링을 통한 리스크 팀지) ▲ AI 관리시스템(신용정보원 구축 보험사기탐지시스템 통한 계약·청구·지급건 통계 분석) ▲ RPA-SIU 챗프로(하이퍼봇 활용 보험사기 혐의분석 자료 제공 자동화) ▲SNA 연계분석 시스템(병원·FC·고객 간 관계 자동분석) 등 다양한 IT기술을 적극 활용하는 중이다.
2025년엔 보험사기 대응 전반에 걸친 업무 프로세스 혁신을 통해 업무를 효율화하고 분석센터를 신설, 데이터기반 분석을 통해 보험사기 리스크를 조기에 발견하는데 주력하고 있다.
이를 기반으로 최근 문제가 되는 ▲진단서 위조 ▲SNS를 통한 브로커의 보험사기 알선·권유 ▲간병인 허위청구 등 신종 보험사기 ▲실손 허위청구(피부미용/성형, 건강검진) 등 다양한 시나리오를 분석하는 중이다.
보험사기 예방을 위한 내부 임직원 및 설계사 교육도 운영하고 있다.
삼성생명 관계자는 "보험료 부담을 증가시켜 국민 모두에게 피해를 주는 사회적 범죄를 줄이기 위해 만전을 기하고 있다"며 "보험사기 제보자 보호, 포상 확대 등을 통해 공익신고 문화를 조성하고 소액의 작은 보험사기도 범죄라는 인식을 강화시켜 나갈 것"이라고 말했다.
전민준 기자 minjun84@mt.co.kr